Por ley, las mutuas son las responsables del pago (y del control médico) de una baja médica en caso de accidente laboral o enfermedad profesional, es decir, cuando la contingencia no es común -sino profesional, relacionada directamente con el trabajo-.
Entonces, quizá te preguntes "¿por qué si estoy de baja por la Seguridad Social me llaman de la mutua?" (ya que si estás de baja por el INSS es que tu contingencia es común, no profesional).
Esto se debe a que, cada vez más, las empresas tienen contratadas las contingencias comunes con la mutua. Pero, ¿qué significa esto? Te lo aclaramos en este post.
Contingencias comunes por la mutua
Desde el año 1996, las mutuas pueden encargarse de abonar una baja laboral por enfermedad común o accidente no laboral -contingencias comunes-. Pero solo si el empresario contrata este servicio, por escrito y consultando previamente a los representantes de los trabajadores (en caso de que exista una representación unitaria de los empleados en la empresa).
Esto es algo opcional para los empleadores. Pero si así lo tienen contratado, quien pagará la prestación será la mutua, no la Seguridad Social, pese a que la contingencia no sea profesional.
¿Solo pagan o...?
Sin embargo, en la práctica, en estas situaciones las mutuas, además de asumir el coste de tu incapacidad temporal, pueden interesarse por tu estado de salud y colaborar en tu seguimiento médico. El objetivo de ello es que la mutua ayude en tu proceso de recuperación, y quizá agilizarlo, de forma que puedas reincorporarte a tu puesto en las mejores condiciones.
Esto no significa que, si te pones enfermo o sufres un accidente no vinculado al trabajo, tengas que acudir a tu mutua; lo que has de hacer es acudir al Servicio Público de Salud para recibir la asistencia sanitaria que necesites.
Obligaciones de las mutuas cuando cubren las contingencias comunes
En consecuencia, los deberes de las mutuas en estos casos son cuatro:
- Reconocimiento del derecho: recibido el parte médico de baja, la mutua comprobará si cumples los requisitos de afiliación, alta, periodo de carencia y otras condiciones que puedan requerirse, y determinará el importe de tu baja.
- ¡Atención! Si observan algún incumplimiento en cuanto a los requisitos, te pueden denegar el abono.
- Pago de la mensualidad por baja laboral.
- Actuaciones de control y seguimiento de tu prestación de incapacidad temporal, de modo que es probable que te llamen ya que tienen la potestad de hacerlo. Esto responde, por tanto, al planteamiento central de este artículo: "estoy de baja por la Seguridad Social y me llaman de la mutua". Porque, a causa de este poder, una mutua está habilitada para suspender, anular o extinguir el abono en cualquier momento de la baja.
- Realización de propuestas 'motivadas' de alta ante la Inspección Médica -en otras palabras, bien fundamentadas- si consideran que podrías no estar impedido para el trabajo. En este supuesto, tienen la obligación de comunicar su actuación tanto al INSS como a ti. ¡Aunque nunca podrán darte el alta directamente!
Obligaciones del trabajador ante la mutua
Cuando hay contratación de contingencias comunes, si te convocan desde la mutua debes asistir a la cita. La normativa, sobre esta materia, advierte que la incomparecencia injustificada del beneficiario será causa de extinción del derecho a la prestación económica. De modo que, sí, podrías perder el derecho al pago de tu baja, a no ser que justifiques debidamente tu falta de asistencia.
No obstante, estos reconocimientos médicos no pueden ser aleatorios; deben basarse en los datos de tus partes de baja y en los que aparezcan en los últimos dictámenes que se hayan expedido respecto a tu dolencia, sean de la Seguridad Social o de la propia mutua.
¿Me dará la mutua asistencia sanitaria?
Sí, pero es voluntaria. Si la aceptas, te pueden hacer pruebas diagnósticas y tratamientos terapéuticos o rehabilitadores, ya que recuerda que se trata de evitar la prolongación innecesaria de la incapacidad temporal.
Eso sí, para que la mutua pueda proceder a llevar a cabo dichas pruebas o tratamientos, necesita una autorización de tu médico del Servicio Público de salud y tu consentimiento informado como paciente. Tras ello, los resultados se incorporarán en tu historia clínica de la Seguridad Social.
¿Cuándo puede la mutua solicitarte informes médicos?
Las mutuas pueden solicitar informes a tu médico del sistema público, así como informes complementarios posteriores o resultado de pruebas médicas que precise, aunque todos ellos tienen que estar relacionados con tu incapacidad temporal.
Por este motivo, tú no estás obligado a proporcionar tus informes médicos directamente a la mutua de tu empresa.
¿Por qué la mutua pide estos documentos durante una baja por la Seguridad Social?
La normativa expone, en este sentido, que esto está permitido con la finalidad única de que los facultativos de las mutuas puedan 'desarrollar sus funciones'.
Preguntas frecuentes
¿Por qué me llama la mutua?
Como señalábamos antes, la mutua te puede llamar en caso de una baja por contingencias comunes si tu empresa tiene contratadas dichas contingencias con ella. Pero eso no significa que el INSS deje de tener el control de tu incapacidad temporal, ya que pueden citarte ante la Inspección Médica o darte el alta.
¿Tiene acceso la mutua a mi historial médico?
Las mutuas, en estas situaciones, solo tienen un acceso limitado a tu historial médico. Únicamente pueden consultar datos íntimamente relacionados con tu baja médica (los que les facilite el INSS).
¿Cuáles son mis derechos como trabajador en lo referente a mi información médica?
En este aspecto, tienes derecho a pedir una copia de cualquier informe médico que realice la mutua sobre tu seguimiento.
En este punto cabe señalar que la mutua tiene la obligatoriedad de mantener la confidencialidad de tus datos clínicos.
¿Qué costes asume la mutua cuando es la que paga las contingencias comunes?
Los costes para la mutua son:
- El abono de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes, de forma que la Seguridad Social se libera de este gasto.
- Los gastos de las gestiones administrativas relacionadas con tu baja que lleven a cabo.
- El coste de los controles médicos que realice para "vigilar" tu prestación de incapacidad temporal.
¿Qué ocurre si no me presento a una revisión de la mutua?
Tu negativa o ausencia puede dar lugar a la suspensión temporal de tu prestación. Y si no la justificas en un plazo máximo de 10 días, se extinguiría tu derecho al cobro.
¿Cuánto paga la mutua por contingencias comunes?
El sistema de remuneración es el mismo que si lo tramitara la Seguridad Social:
- Por los tres primeros días de baja no se cobra nada.
- Del día número 4 al 20 percibirás un 60% de tu base reguladora.
- Y desde el día 21, un 75%.
Ten en cuenta que puede que no sea así en tu caso, si tu convenio colectivo recoge que tu empresa debe complementar el pago de tu baja médica, en cuyo caso puedes llegar a cobrar hasta el 100% de tu sueldo aunque estés atravesando una incapacidad temporal.
Si estoy de baja por la Seguridad Social y me llaman de la mutua, ¿qué hago?
Conclusión
No puedes faltar a las revisiones si te llaman para ello, porque podrían retirarte tu prestación. Lo que sí es opcional son los tratamientos que te propongan para acelerar tu curación. Si tienes dudas, no obstante, puedes preguntar a tu empresa si la mutua cubre también las contingencias comunes, para asegurarte de que estás actuando correctamente.
