Para el concepto de incapacidad temporal es necesario acudir a la doctrina y la jurisprudencia ya que en la normativa actual no se expone con claridad lo que se entiende por concepto de una determinada materia. 

Por lo tanto, se puede definir la incapacidad temporal como aquellas contingencias de carácter común o profesional que genera en una incapacidad al trabajador, que le imposibilita para realizar su actividad profesional lucrativa que desempeña de forma temporal, creándole una situación de necesidad y que coincida con la percepción de la asistencia de la Seguridad Social.

Esta contingencia temporal (la incapacidad temporal) se regula específicamente en la Ley de la Seguridad Social, en adelante LGSS (Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social), concretamente en su capítulo IV desde el artículo 128 al 133.

El propio artículo 128 tiene como título: “concepto”; pero como ya se ha comentado con anterioridad no se pude calificar su exposición como tal. Pero sí es de gran importancia su acudir a este artículo ya que complementa y concreta la definición indicada en el primer párrafo. Dice este artículo que tiene la consideración de situaciones de incapacidad temporal: “Las debidas a enfermedad común o profesional y accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de trescientos sesenta y cinco días, prorrogables por otros ciento ochenta días cuando se presuma que durante ellos pueda el trabajador ser dado de alta médica por curación.”

De la definición expuesta y del artículo 128 de la LGSS, se pueden extraer las características importantes que define a la incapacidad temporal:

• Problemas de salud, por contraer una enfermedad, física o psíquica, de carácter común o profesional o un accidente de trabajo o no.
• Imposibilidad de desarrollar su actividad lucrativa.
• Prestación por parte de la Seguridad Social.
• Temporalidad, es decir que la duración de incapacidad sea como máximo de 365 días, prorrogables por 180 días.

De todo lo dicho, incluso de las notas características, se puede decir que hay un elemento diferenciador de esta incapacidad (la temporal) de otra (como la incapacidad permanente), que es: La temporalidad.

Para profundizar en la incapacidad temporal como: cuáles son las situaciones protegidas, los requisitos que se exigen, qué contiene la acción protectora, y cómo se gestiona la prestación; es necesario conocer la finalidad del sistema público de seguro, que se le conoce como el Sistema de la Seguridad Social.

Situaciones protegidas

Es sabido que cualquier  trabajador está sometido a distintas contingencias (riesgos) en su trabajo, los casos de accidentes in itinere (los ocurridos en el trayecto entre el domicilio del trabajador y su lugar de trabajo), etc.; que deben ser cubierto por un seguro público, para ello se crea el Sistema de protección de la Seguridad Social que nació con la finalidad de cubrir las necesidades de los trabajadores que no podían trabajar por estos motivos, a través de prestaciones económicas o en especie. Pero este sistema solo cubrirá las necesidades que la normativa establezca, como se verá a lo largo de la exposición. El propio artículo 38 de la LGSS establece qué protección abarca dicho sistema de la Seguridad Social. Por lo tanto, hay que estar a lo que la normativa regula para saber qué situaciones están protegidas por el Sistema de la Seguridad Social, para ello hay que ir al artículo 128.1.a) y b) de la LGSS:

• Las debidas a enfermedad, común o profesional, y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador esté impedido para el trabajo y reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
• Los períodos de observación por enfermedad profesional, en los que se prescriba la baja en el trabajo durante los mismo

Pero la LGSS no se queda en esta mera exposición sobre qué situaciones son las protegidas, sino que va más allá realizando una definición de cada una de ellas: en el artículo 117 establece lo que se entiende por enfermedades comunes y accidentes no laborales; en el artículo 116 lo que entiende por enfermedad profesional; el artículo 115 define el accidente de trabajo. Dada sus extensiones, es importante la remisión a dichos artículos, no obstante, es interesante hacer algunas precisiones:

• Las contingencias profesionales abarcan tanto a la enfermedad profesional como al accidente de trabajo. Las contingencias comunes abarcan a la enfermedad común y accidente no laboral. La diferencia está que las contingencias comunes no tienen un concepto específico en la legislación ni tienen conexión causal con el trabajo.
• Se debe entender por accidente no laboral aquel que no tiene la consideración de accidente de trabajo.
• Se debe entender por enfermedad común las alteraciones de la salud que no tienen la consideración de accidentes de trabajo ni enfermedades profesionales (artículo 115, 116, 117 LGSS)
• La diferenciación entre accidente y enfermedad es harto ardua, sobre todo con la enfermedad común, ya que la profesional está indicada en una lista cerrada (Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre). Hay accidentes de trabajo que se pueden catalogar como enfermedad, y en otras situaciones, esa misma enfermedad no ser accidente de trabajo (artículo 115.e LGSS).
• En caso de fallecimiento, es muy importante diferenciar si es por accidente no laboral o enfermedad común.  En el primero, se debe dar la nota de imprevisibilidad por la acción violenta o súbita de un agente exterior. Para la enfermedad común, será cuando se produce por desarrollar una enfermedad que no sea de forma repentina ni imprevista.

La contingencia por incapacidad temporal no está contemplada para todas las personas, solo para aquellas que la ley establece. No hay que olvidar que la incapacidad temporal tiene una estrecha relación con el trabajo y aquí está la base de los requisitos que se deben cumplir.

Requisitos

Es interesante entender algunos términos técnicos como es el denominado “hecho causante”, que la Seguridad Social, en su glosario, lo establece como “aquel que da lugar a la realización de la contingencia o situación protegida y que ha sido fijado por la ley o por el reglamento en fecha determinada (por ejemplo, la muerte para la pensión de viudedad, el cumplimiento de la edad y el cese en el trabajo para la pensión de jubilación, etc.).” Por lo tanto, el hecho causante para la incapacidad temporal es la enfermedad o accidente, pero para acceder a ella es necesario reunir unos requisitos que se establecen en los artículos 124.1, 128 y 130 de la LGSS. Estos requisitos son:

• Estar afiliado, en alta o asimilada al alta.
• Tener cotizado un tiempo mínimo para algunas contingencias.

Como se puede comprobar, estos requisitos corresponden a que el beneficiario debe estar incluido en el Sistema de la Seguridad Social. La afiliación es la incorporación del trabajador (por cuenta ajena o autónomo) en el sistema. El alta es el acto administrativo por el que se le reconoce al trabajador el comienzo de su actividad y su incorporación en el régimen correspondiente de la Seguridad Social. Por lo dicho, como requisitos indispensables, el trabajador debe estar afiliado y en alta (artículo 124.1 LGSS). Pero hay situaciones que no encajan en el anterior escenario, por lo que la normativa interpreta que el trabajador está en alta, sin estarlo: son las denominas situaciones asimiladas al alta. En este caso la normativa ha querido también amparar al beneficiario con la protección del sistema por Incapacidad Temporal en otras situaciones distintas a la convencionales (trabajador por cuenta ajena, autónomo, etc.); así se establece en el artículo 125 de la LGSS. Hay situaciones en la que la ley considera que el trabajador está afiliado y en alta (situaciones asimiladas al alta) aunque no lo esté como en los casos de: accidente de trabajo o enfermedad profesional. En cuanto a otras situaciones asimiladas al alta están:

• La huelga legal y cierre patronal.
• La inclusión en el censo de activos para profesionales taurinos.
• La percepción de la prestación por desempleo.
• Traslado del trabajador fuera del territorio nacional.
• Convenio especial de diputados, senadores, gobernantes y parlamentarios de Comunidades Autónomas.

En cuanto al segundo requisito: “periodo mínimo” cotizado al Sistema; el propio artículo 130 de la LGSS establece dos supuestos:

• Por enfermedad común, el trabajador debe haber cotizado durante un período de 180 días dentro de los cinco años anteriores al hecho causante.
• Para los casos de accidentes (laboral o no), no se exige ningún periodo previo de cotización. Para la Enfermedad profesional, tampoco se exige periodo previo de cotización.

Acción protectora

Una vez que se haya producido al incapacidad temporal y reuniendo los requisitos que exige la ley, es el momento de conocer cuál es el contenido de la acción protectora. Ya se expuso qué era la incapacidad temporal y cuál era su fincalidad, después se indicó qué situaciones protegía, ahora es el momento de exponer en qué se traduce esta protección, es decir, cuál es su contenido. Para ello hay que estar a lo establecido en el artículo 129 de la LGSS.

El hecho de que el trabajador esté en una situación de incapacidad temporal significa que no puede realizar ninguna actividad, por lo que el Sistema de la Seguridad Social quiere compensar esta falta de ingresos compensándole con una serie de prestaciones:

• Prestaciones sanitarias y farmacéuticas.
• Importe económico.

La prestaciones sanitarias reconoce al trabajador el derecho a ser asistido por los servicios médicos y similares; las prestaciones farmacéuticas le da la posibilidad de que el trabajador pueda adquirir medicamentos con un descuento en su importe. En cuanto al importe económico, que es el que realmente sustituye a los ingresos dejado de percibir el trabajador por su situación de incapacidad temporal (recuerde que no puede realizar su actividad profesional) el artículo 129 establece: “La prestación económica en las diversas situaciones constitutivas de incapacidad temporal consistirá en un subsidio equivalente a un tanto por ciento sobre la base reguladora, que se fijará y se hará efectivo en los términos establecidos en esta Ley y en los Reglamentos generales para su desarrollo.” Estos reglamentos son: el Decreto 1646/1972, de 23 de junio, artículo 13; el Real Decreto 53/1980, de 11 de enero y el Decreto 3158/1966, de 23 de diciembre.

Para hallar la cuantía de la prestación por incapacidad temporal hay que tener presente dos variables:

• La base reguladora.
• Porcentaje aplicable.

La base reguladora se obtendrá de dividir el importe de la base de cotización del mes anterior a la fecha de inicio de la incapacidad entre el número de días a que se refiere la base de cotización (este número puede ser 30 días, si la remuneración del trabajador es mensual, o el total de días del mes de la base de cotización para remuneraciones mensuales). En caso de que la incapacidad se derive de riesgos profesionales hay que añadir, a la fórmula anterior, las horas extras realizadas durante los 12 meses anteriores. Decreto 1646/1972, de 23 de junio.

Para el porcentaje a aplicar, el Real Decreto 53/1980, de 11 de enero, viene a decir que hay que distinguir entre contingencias comunes y contingencias profesionales. Para los casos de enfermedad común o accidente no laboral, el porcentaje a aplicar a la base reguladora será del 60% desde el 4º día hasta el 20º de baja (en este tramo el empresario correrá a su cargo el subsidio desde el día 4º al 15º, en los demás días lo hará como pago delegado).  A partir de 21º días de baja en adelante se aplicará el 75% a la base reguladora. Indicar que los tres primeros días (del 1º al 3º) de baja no hay prestación económica, esto no significa que pueda establecerse lo contrario por convenio colectivo. Para los casos de accidente de trabajo o enfermedad profesional será del 75% desde el día del hecho causante. Como se puede comprobar para estas contingencias el sistema da una mayor protección.

Dinámica de la prestación

 Una vez que se cumple los requisitos que dé derecho a la incapacidad temporal, es necesario conocer cómo funciona el tratamiento de esta prestación, es decir, la dinámica de la prestación, que se resume en tres fases:

• Nacimiento, artículo 131 LGSS.
• Suspensión o pérdida del derecho, artículo 132 LGSS.
• Extinción, artículo 131 bis LGSS.

En cuanto al nacimiento, aunque es la contingencia (de carácter temporal) la que provoca la incapacidad temporal, no será hasta que los servicios de salud emitan el correspondiente parte de baja cuando se inicie el reconocimiento al subsidio.  En los casos de enfermedad común o accidente no laboral el documento de baja lo pueden expedir tanto el médico del Servicio público de salud, que haya reconocido al trabajador, como los Inspectores médicos. En caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, el parte de baja lo expedirán el médico del Servicio Público de Salud o el de la Mutua si esta es la que ha iniciado el reconocimiento médico y siempre que la empresa tenga asociada su cobertura con una Mutua. Se puede dar el caso que dicha cobertura sea con el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en este caso, será este organismo el que expida el parte de baja.

Aunque se haya producido la contingencia y expedido el parte médico de baja, la situación por Incapacidad Temporal puede sufrir distintos estados:

• Denegar la prestación.
• Anular la prestación.
• Suspender la prestación.

Podrá ser denegada la prestación si no cumple con los requisitos para ser beneficiario, según se expuso en el artículo 130 LGSS.

Podrá ser anulada o suspendida la prestación cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtenerla, cuando realice una actividad por cuenta propia o ajena; también cuando el beneficiario rechace o abandone el tratamiento indicado sin causa justificada; por la incomparecencia del beneficiario a cualquier convocatoria que realice los médicos adscrito al INSS o Mutua para la realización de exámenes y reconocimientos médicos

Para la extinción de la prestación (y del proceso por Incapacidad Temporal) se requiere, generalmente, que los médicos, que expidieron el parte de baja, expidan el correspondiente parte de alta (que puede ser por mejoría o curación, o bien por iniciar una incapacidad permanente). También este parte médico determina la obligación de incorporación del trabajador a su puesto de trabajo en el mismo día. Ahora bien, puede ocurrir que la prestación por Incapacidad temporal también se pueda extinguir por otras causas:

• Por el transcurso de los 365 día más los 180 días de duración desde la baja médica.
• Por el reconocimiento de una pensión de jubilación.
• Por no comparecer injustificadamente a los exámenes y reconocimientos médicos.
• Por fallecimiento.

En cuanto a la gestión de la prestación, su reconocimiento le corresponde:

• Al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).
• Mutua colaboradora, en los casos de que el empresario haya solicitado la cobertura a través de ella.
• A las empresas autorizadas a colaborar voluntariamente en la gestión del Régimen General.

La gestión de la prestación por Incapacidad temporal supone un control y seguimiento de la misma, que la puede ejercer: el INSS, el Instituto Nacional de la Marina (ISM), Mutuas y Servicios públicos de Salud. Esto supone que estas entidades deben comprobar que se reúnen los hechos que originan esa situación de necesidad por la contingencias acaecidas, también deben comprobar si se cumplen los requisitos y el mantenimiento de la prestación. Estos controles y seguimientos deberán comenzar una vez que se expida el correspondiente parte médico de baja.

Sugerencias del autor

Es interesante tener presente a los convenios colectivos en materia de prestación por Incapacidad Temporal y sus posibles complementos para que el trabajador no quede muy mermado en sus ingresos durante su ausencia en su actividad profesional. Tener presente que en algunos convenios suelen emplear otras denominaciones como “prorroga expresa”, “prolongación de los efectos económicos de la I.T.”:

En muy importante tener presente que en julio de 2014 salió publicado el Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, que regula determinados aspectos de la gestión y control de los procesos de Incapacidad Temporal durante los primeros 365 días de duración. Esta normativa hace especial hincapié en varios aspectos:

• En pro de una mayor coordinación, las mutuas colaboradoras podrán actuar desde el primer día de la baja laboral. Podrán formular propuesta de alta médica (a la Inspección Médica) si cree que el trabajador no está impedido para trabajar, siempre razonándolo.
• Suspensión de la prestación si el trabajador no se presenta a los reconocimientos médicos, de forma injustificada. El cambio, si se puede justificar, no se extinguirá la prestación.
• Habrá un Historial clínico del paciente con sus informes sobre estos procesos de Incapacidad.
• Se cambia la periodicidad en la expedición de los partes de confirmación que irán en función del seguimiento clínico. Los plazos serán mayores y ya no será necesario acudir cada siete días como antes.
• En los partes de confirmación, deberán indicar expresamente la duración estimada de la baja, la fecha del siguiente reconocimiento.

Para finalizar es importante tener presente la nueva regulación sobre el régimen jurídico de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. Concretamente el pasado 20 de diciembre de 2014 salió publicada la Ley 35/2014, de 26 de diciembre por la que se modifica el texto refundido de la Ley General de la Seguridad social en relación a dicho régimen jurídico de las Mutuas. También el pasado día 1 de diciembre de 2015 entró en vigor los nuevos modelos de partes médicos de baja, confirmación y alta médica que salió a luz gracias a la Orden ESS/1187/2015 de 15 de junio (BOE de 20 de junio) que desarrolla al anteriormente mencionado Real Decreto 625/2014. El pasado día 31 de octubre de 2015 apareció publicado el nuevo Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el nuevo texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, pero no entrará en vigor hasta el próximo día 2 de enero de 2016; llegado esta fecha quedará derogado el anterior texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (Real Decreto Legislativo 1/1994, que ha permanecido durante 20 años).