Los límites de cobertura en las garantías contratadas son objeto de no pocos conflictos entre asegurado y asegurador, tanto en vía extrajudicial como en vía judicial. En este sentido, mucho hemos comentado este año sobre el artículo 3 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (en adelante, LCS), aunque, fundamentalmente, en lo relativo a la lesividad de determinadas cláusulas a raíz de la sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo nº 101/2021, de 24 de febrero.

No obstante, recientemente se ha dictado otra resolución por nuestro Alto Tribunal que, aunque reitera en parte doctrina del mismo, entiendo que alza la voz para la gran cantidad de casos en que, no existiendo lesividad, el asegurado no conoce los límites de cobertura de la póliza de seguro que ha contratado. La Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, en su sentencia nº 1619/2021, de 6 de mayo, Pte. Seoane Spiegelberg, realiza un repaso de los requisitos formales a cumplir para que puedan operar dichos límites. Se trata ni más ni menos del conocido deber de transparencia que se lleva exigiendo durante años (aunque con otros fundamentos) al sector bancario.

Supuesto de hecho

El supuesto de hecho trata sobre un socio de una cooperativa que resulta ser tomadora de un seguro concertado con AXA para la protección de sus cooperativistas, estando cubierto por dicha póliza, entre otros riesgos, la invalidez permanente.

Por motivos ajenos a sus labores, al actor le acaba siendo otorgada por el INSS una incapacidad permanente total para el ejercicio de su profesión.

Así las cosas, el cooperativista acaba reclamando judicialmente tanto la invalidez temporal como la invalidez permanente en base a la referida póliza, oponiéndose la compañía aseguradora con fundamento a las definiciones que se realizan en las condiciones generales respecto al concepto de accidente, invalidez permanente, invalidez permanente para el ejercicio de la profesión habitual e incapacidad. El seguro hace igualmente alusión a unas tablas de repercusiones funcionales según secuelas sufridas y contempladas en las condiciones del seguro.

Tras desestimación en primera y segunda instancias, se recurre al Tribunal Supremo tanto por vía de infracción procesal como por vía de casación. Nos centraremos en este último recurso.

La resolución del Alto Tribunal

La Sala dicta la sentencia el pasado 6 de mayo, siendo la base del recurso la infracción del art. 3 de la LCS en relación con los arts. 1 y 2 de la misma Ley, todo ello en lo relativo a los límites de coberturas del seguro contratado, el principio de interpretación más beneficiosa para el asegurado y la prevalencia del clausulado particular sobre el general.

 En primer lugar, hoy en día hay que entender la formalización de contratos de seguro en base al uso del modelo de contratos de adhesión que caracteriza la contratación en masa de estos productos. De ello se deduce la restricción al principio de la autonomía de la voluntad y la negociación en la contratación, sobre todo por parte del tomador (que en este caso es la parte contratante débil).

Una vez sentado lo anterior, entendiendo los contratos de adhesión como compendio de cláusulas generales, y la contratación de seguros como contratación en masa, es de recibo imponer a las entidades aseguradoras unos deberes de transparencia fundamentalmente concentrados en la fase precontractual. Con ello se pretende que el tomador y/o asegurado tengan conocimiento real y efectivo de qué es lo que están contratando. La finalidad es evitar que, al momento de materializarse el riesgo y nacer el derecho a la prestación, el asegurado se vea sorprendido por cláusulas que sean limitativas y/o vayan en contra de sus intereses.

Precisamente por ello el art. 3 LCS impone unas obligaciones formales, unos requisitos a cumplir, a la hora de introducir en una póliza de seguro cláusulas que limiten los derechos del asegurado o beneficiario. Son los siguientes:

1º.- Redacción clara y precisa: Este requisito implica la utilización de un lenguaje comprensible y que evite las expresiones que susciten ambigüedad, y es predicable tanto de las condiciones generales como de las particulares.

2º.- Especialmente destacadas: Dentro de ese clausulado, se han de destacar de forma especial las cláusulas que limiten los derechos de los asegurados, de modo que puedan detectarse a simple vista.

3º.- Aceptación específica y por escrito: Se debe mostrar el acuerdo o el consentimiento por el contratante respecto a dichas cláusulas limitativas por escrito, de modo que no quepa duda de que conocía y aceptó dichos límites a la hora de contratar.

En palabras del Tribunal Supremo: “el tomador debe tomar constancia real y efectiva no sólo del riesgo, constituido en verdadera alma y nervio del contrato, sino de los límites en los que opera la cobertura de la compañía aseguradora, en tanto en cuanto si la finalidad del seguro es diluir, neutralizar o anular el riesgo, el asegurado ha de conocer, desde el primer momento, el concreto marco dentro del cual se encuentra amparado en el supuesto de que dicho riesgo se convierta en siniestro”.

En el caso concreto, la aseguradora no pudo acreditar el haber hecho entrega de las condiciones generales en las que luego basaba su oposición a las pretensiones del actor. De ello se dedujo que no cabía en base a dichos motivos la oposición en sede judicial, al ignorarse por el asegurado dichas condiciones generales que definían y limitaban tanto el riesgo como las coberturas, resultando una interpretación contraria al asegurado. Ello en conflicto con lo establecido en el art. 2 LCS, al que anteriormente hacía alusión.

No obstante, la doctrina imperante en el Alto Tribunal desde 2006 da por buena la aceptación de las condiciones generales en base a la firma de las condiciones particulares que hagan referencia expresa a aquéllas, excepto cuando dicha referencia se realice de una forma vaga o genérica, pudiendo producir confusión.

En definitiva, y dadas las fórmulas de contratación de contratos de seguro a las que muchos ya están acostumbrados, en la que la escasa información que se facilita al tomador no va mucho más allá de una reducción de prima y otros dos o tres factores, se prevé un aumento significativo de la litigiosidad por motivos de discordancia entre interpretación dada por aseguradoras y asegurados o tomadores a la hora de transformarse el riesgo en siniestro y denegarse o limitarse las coberturas que se creían contratadas.